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河南艾滋病村:乡村防艾困局待解
  2004年12月01日09:17 【字号 】【留言】【论坛】【打印】【关闭
2004年11月25日,河南沈丘小李庄。村医李忠祥的诊所条件极其简陋。
2004年11月25日,河南沈丘小李庄。村医李忠祥的诊所条件极其简陋。
   河南艾滋病防治体系剖析:

  作为主力防治机构,乡卫生院和村医疗所面临资金困难、转院机制不完善及医务人员技术不高等多重难题

    11月23日下午,河南上蔡县卫生局副局长余发斌的办公室挤满了人,有找他商定艾滋病日文艺演出事项的,有病人找他索要生活费的,还有前来向他讨要工程款的乡干部和建筑工人。

  “你能接着干就干,不能干先放在那里!”余发斌的嗓门大了起来,朝着要账的建筑工人喊道,“我跟你说,钱还没划到卫生局的账户上,让我怎么给你?!”

  余发斌所说的“先放着”的工程是一所在建的村卫生所。上蔡,河南省艾滋病病发重点县,按照计划,今年该县将再建20所艾滋病防治村级卫生室,并在年底前启用,但因为资金不到位,余发斌说这批卫生室很难如期启用。

  村级卫生室与村医,是河南省新构筑的艾滋病五级医疗救治体系中的重要组成部分和最末端———基层医疗组织,但是,它们遇到的困难显然不止是建设资金问题。事实上,除了资源相对较好的省、市医疗机构,目前当地县、乡、村三级艾防体制,都存在着坚硬的现实难题。

 

  五级防治体系启动

  河南省有关公开资料显示,河南共有2.5万人确诊感染艾滋病。省、市、县、乡、村五级体系中,乡、村定点医院卫生室则是主力的医疗救治机构。

  省、市、县、乡、村五级艾滋病定点医疗机构,是河南省于今年2月提出并开始进行建设的。目前,省级定点医疗机构设立在三所医院,分别是郑州大学第一附属医院、河南大学淮河医院、新乡医学院第一附属医院。

  这三所医院负责指导全省危重、重症机会性感染、有伴发其他疾病或合并症的艾滋病患者的治疗。同时,河南省依托郑州大学第一附属医院、郑州市第六人民医院,成立河南省艾滋病临床技术研究指导中心和河南省艾滋病临床治疗中心。

  市级定点医院共21所,分别为18个省辖市的传染病医院或有传染科的综合医院和3所中医院,负责辖区内HIV/AIDS的抗病毒治疗、抗机会性感染及中医药参与艾滋病治疗工作等。

  按照河南省卫生厅的规定,每县也都须设定一个县级定点医院。而定点乡卫生院、村医疗所则是主力的医疗救治机构,乡卫生院设置的原则是本着方便就诊、参考发病人数数量多少选择。

  河南省卫生厅有关人士介绍,每村艾滋病人在50人以上的为重点村,目前河南共有38个重点村,重点村建有村级卫生室,负责艾滋病人的救治,如果病人病情严重,村卫生室无力救治,则转院乡卫生院就治。对于非重点村的艾滋病人则直接集中到乡卫生院救治,乡卫生院救治不了的再转县卫生行政部门指定县级综合医院,以此上转。

  河南省有关公开资料显示,河南共有2.5万人确诊感染艾滋病。河南省各艾滋病高发县(市)也均建立了疫情数据库,并实行疫情报告制度,对所有已确诊的艾滋病人建立档案,发放了病例卡。

  原则上,病人只需要携带病例卡、身份证等相关证件到相应的医疗机构,就可获得免费治疗,目前河南省也规定100种药品可以免费服用。

 

  艾滋病情高发风潮

  河南高发的艾滋病情是因当年的“卖血风潮”引起。最近调查显示,河南全省共约28万人曾卖血,上蔡约占1/7,共4万多人。

  从当初的散乱投医到如今的相对规范,河南省艾滋病人的医疗经历了一个逐步规范的过程。上蔡县卫生局副局长余发斌介绍,河南高发的艾滋病情是因当年的“卖血风潮”引起。

  公开资料显示,上世纪90年代中期,在快速致富的大环境影响下,“血浆经济”在中原地区农村兴起,血站林立,许多村民纷纷加入卖血队伍。当时每卖200CC血,可获50元。除了器械消毒不严和卫生条件差外,“血液回输”成为HIV感染的主要途径。

  当时血站将血采出,经过离心后,分出血浆,将沉在仪器皿下层的血回输给卖血人员,这样做血站可少向卖血人员支付5元的血钱。

  驻马店市艾滋病防治办公室副主任张志林说,问题就出现在这回输血的过程中,卖血者在回输血时通常共用一个接口和管子,这样极易感染艾滋病毒。而大量“专业”卖血者在各个血站间的流动,更是成为传播HIV的快速通道。以上两点,是造成河南艾滋病在短时间内暴发的主要原因。

  11月23日晚,上蔡县卫生局副局长余发斌介绍,最近调查显示,河南全省共约28万人曾卖血,上蔡约占1/7,共4万多人。

  周口沈丘县尹庄行政村的村民李克勤、李克贤对当时场面的回忆则是:每天,村里人都会挤上几辆敞篷车,高高兴兴地前去卖血。

 

  购药券和限额取药

  从2001年开始,部分地区开始对艾滋病人实施限定的免费治疗,可说是救治体制的雏形。

  1994年开始,卖血者中被陆续发现HIV感染者,并引起了有关方面重视。1996年以后,大部分血站被取缔,HIV大面积播散得以控制,与此同时,卖血的一些村民开始出现肺部感染、严重腹泻、消瘦等症状,直到死亡。

  “那时候人们都说是得了怪病。”上蔡县郭屯村的吴仲仁在村里当了30来年的赤脚医生,他说当时病人的情况基本上是“乱投医”。

  与此相应,是较高的死亡率。在上蔡县,近几年来,约有1600名艾滋病患者死亡,2002年共死亡450人,2003年死亡299人。在沈丘县小李庄,村前村后都是成片的坟墓。村民们说,那里埋的绝大多数都是死去的艾滋病人。

  此后,河南省有关方面意识到问题的严重性,从2001年开始,部分地区开始对艾滋病人实施限定的免费治疗,这可以说是救治体制的雏形。

  上蔡县当时的做法是,实行购药券制。根据病人症状将病人分为轻、中、重三类,每人每月分别发放100元、200元和300元的购药券,病人可持券到所在的村卫生所、乡卫生院或者县级医疗单位就诊,而对于媒体报道较多的该县文楼村政策则更宽,医药费全免。

  上蔡县卫生局提供的数据是,截止到今年6月10日购药券被废止,该县共发放购药券1652万元。

  周口地区的沈丘县,针对实际情况,对病人做出了“每月限额领取66元药品”的规定,通过村医开出处方,由病人拿处方到乡卫生院取药。不过,很多病人表示,当时并不能领到该数额的药品,原因是,各乡卫生院对村医所开药物的金额、总量均进行了限定,很多村民反映,每月实际领到20元钱的药品就不错了。

  由于乡卫生院规定的限额不能满足重症病人需要,该县小李庄村的村医李忠祥曾因开药时超过了限额,与乡卫生院发生过冲突。

 

  村级医疗所的建立

  县、乡医务人员下到村里与村医组成医疗所救治艾滋病人。“这是一项政治任务,还要靠医生的责任感了。”上蔡县卫生局副局长余发斌坦言村医的待遇并不高。

  对艾滋病高发地区的病人进行全部免费治疗,是今年6月份确定的事。同时,选调县、乡医务人员下到村里与村医组成医疗所,对艾滋病人开展专门的救治工作。

  根据河南省要求,上蔡县对县乡和村医原则采取6:4的配备比例,共选调162名县、乡医务人员,派到22个疫情高发村和8个疫情中度村卫生所,与76名村医组成医疗队长期驻村对病人救治。

  由此组成的村卫生室,不允许给普通病人看病,只给艾滋病人进行免费治疗,普通的病人到村里普通诊所就医。成立艾滋病专门的免费诊室,前提是医务人员的收入必须得到保证。

  上蔡县将76名村医全部纳入财政统发工资,每人每月定额500元。“如果单考虑钱的问题,可能很少有医生愿意干,我们靠的是自己的良心。”郭屯村老村医吴仲仁干了近30年的赤脚医生,他的儿子、儿媳、孙子也都是艾滋病患者,这让他对治疗艾滋病患者更难割舍。

  “这是一项政治任务,还要靠医生的责任感了。”上蔡县卫生局副局长余发斌也坦言村医的待遇并不高。然而,仅靠“思想觉悟”,显然不能构成一个完善的救助网络。

  周口沈丘县给村医开出的月工资为300元,按原则这些医生不允许再开设自己的门诊,但实际上,在该县艾滋病重点村的尹庄村卫生室工作的三名村医,在家中均开有自己的诊所。村医李树东的解释是,300元的工资难以养家,自己的诊所一般情况是利用中午、晚上才给普通病人看病,不会影响村卫生室的工作。另一个问题是,如何保证免费药品都发放到了患者手中。

  一个事实是,在沈丘县白集乡,艾滋病人每次到乡卫生院和村卫生室去领药,很多人领到的都是几块钱的葡萄糖和青霉素。有患者怀疑,乡卫生院从上级单位拿到免费药品后,对部分通用药品做了截流。

  对此,白集乡卫生院院长李学广的解释是,常有很多病人点名要“好药”,医务人员是视病情开药。而目前上蔡和沈丘两县卫生主管部门的做法是,对于各诊所开出的药方进行定期审定。

 

  乡卫生院资金困境

  由于接治艾滋病人,不少乡卫生院的收入锐减。但他们仍需承担艾滋病人免费救治人员的工资以及村卫生室的运行费用。

    与村医疗所相对,处于五级体系中的第四级———乡卫生院面临的问题更为突出。在河南各艾滋病高发地区,乡卫生院除直接给病人看病外,均派员到村卫生室给艾滋病人实施免费救治。

  周口地区沈丘县白集乡尹庄卫生室,设有工作人员编制13人,除有本村3名村医,县医院和白集乡中心卫生院分别派有四五名工作人员到该卫生室工作。但事实上,除县医院的鲁来丰医生每天按时到卫生室工作之外,其余派驻医生很少到尹庄卫生室上班。

  “乡卫生院的人来了,肯定是上面来检查了。”当地的村民们都这样议论着。乡卫生院的不积极缘自资金难题。

  由于担负艾滋病防治工作,其他就诊人员大量减少是个显见的事实。以上蔡县芦岗乡卫生院为例,该卫生院坐落在上蔡县城边,以治疗肝硬化等病症远近闻名,但自从上世纪90年代末设立艾滋病门诊以来,收入大幅减少,1999年和2000年毛利收入维持在60万元左右,2001年部分医务人员进驻村卫生室,病人减少,毛利仅30万元,2002年下降到20万,2003年又削减一半,降到11万元,而今年每月收入仅有两三千元。该院院长李治平说,除了跟全国整个乡级卫生医疗机构的整体下滑有关,更主要的是因为受到艾滋病门诊的影响。

  不仅上蔡县芦岗乡卫生院,在河南艾滋病高发地区,担负起艾滋病防治工作的乡级医疗机构均受到了不同程度的影响。

  沈丘县白集乡卫生院的做法是,拟将艾滋门诊单独分出去,在医院的西侧建立一个独立的分部,专门对艾滋病人实施免费治疗,但这同样面临着初期投资的问题,因为上级部门的资金不到位,该院只好垫资5万余元先行建起主体构架。

  对于上蔡县芦岗乡卫生院而言,实行普通病人和艾滋病人的分离已难实现,该院20余名医生,超过2/3的医生已专门投入艾滋病防治工作中。该院院长李治平说,很少有其他病人到此看病。

  收入减少,为艾滋病人免费救治人员的工资以及村卫生室的运行费用,却仍是乡卫生院必须承担的。

  “我们半年没发工资了,只好等着上面的政策。”上蔡县芦岗乡卫生院院长李治平说,自从今年6月省里对艾滋病人实现100余种药品的免费治疗,该院的业务便没有了丝毫利润,也就是说,从6月份开始,该院再也无钱发放工资。

  在我国卫生体系中,乡级卫生院均属于自筹资金的事业性单位,自负盈亏,在国家没有资金投入的情况下,使其投入到具有公益性质的艾滋病防治工作中,显然是个矛盾。

  沈丘县白集乡卫生院院长李学广也表示,目前该院已经垫资20余万。“这不是长久的办法。”上蔡县卫生局副局长余发斌说,他的想法是,把给艾滋病人免费发放的药品加价15%进行核算,由财政支付该部分加价算作县、乡两级参与艾滋病救治工作的医务人员工资。

  “我打了报告,但没有全部批下来。”余发斌说,同乡卫生院一样,在河南省的五级艾滋病防治体系中,县一级医院也均派有不同医生驻村对艾滋病人展开免费救治,目前对县一级的医院加价方案已经获批,但是乡卫生系统的并未获批,“我们只能先欠着医生的钱。”

  另外一组数据或许更能说明问题,上蔡县是国家级贫困县,典型的“要饭财政”,今年该县对艾滋病防治经费的预算为200万(用于宣传、工资等支出),其中还不算对贫困家庭的补助和因艾滋病致孤儿童的救助,但事实上,仅村医工资一项开支就达到了300多万。目前,村医的工资只发到了8月份。

 

  乡卫生院条件堪忧

  由于条件差,乡卫生院难以接收重症病人住院治疗。不少县也并未建立重症病人从乡卫生院到县医院的转院制度。

  资金困境,实际上已经影响到乡卫生院对艾滋病人的救治水平和服务质量。

  11月25日,上蔡邵店乡卫生院艾滋病人病房观察室,高李村40岁的患者张换躺在床垫子上输液,不停地打着哆嗦,因为屋里实在太冷了。

  邵店乡卫生院针对艾滋病人设置的病房共有4间,每间应安放床位4个,但实际上每屋只放了两三张单床,床上除了一张沾满泥巴的垫子,再没有任何的被褥枕头。地上则散着烟头等垃圾。与此相对,该卫生院普通病人病房被褥均齐全。

  按照河南省针对艾滋病人的救助程序,重症艾滋病人须转院到乡卫生院救治,但因为其条件差,难以接收病人住院治疗。不少乡级卫生院成了专门发放输液药品的“药房”。

  沈丘县白集乡反映出来的问题则更为严重,病人从该院领取的输液用药,该院不配备针管等器具,病人还需要向院方购买。而病人将药品拿回家,很多人自己扎针输液。

  在沈丘县,另一个问题可能与此相关,目前该县并未建立由乡卫生院到县医院的转院制度,很多病人从乡里把药领走,即使病情再重,也没能享受到县医院免费治疗的待遇。

  “到哪里都一样。”对此,被派往尹庄村卫生室工作的沈丘县医院大夫鲁来丰和白集乡卫生院院长李学广观点相同,“乡里救治不了的病人到了县医院同样救治不好,因此没有设立往县里的转院制度。”

 

  村医技术面临考验

  基层医务人员自身的业务水平还很低,他们不知道各种药物的适应症和用法,认为把药发完就没事了。而另一方面,乡村医生也抱怨对其进行的培训带有误导性。对于基层防艾工作,另一个问题是乡村医生的技术问题。

  11月26日,河南省沈丘县尹庄,新建起的一体化卫生室坐落在村东头,两名医生在药房值班,两间病房锁着门,里面打扫得干干净净,村民们说,只有到检查的时候,才会把门打开。

  该卫生室医生李树东说,目前他们主要的工作是发放口服药和注射用药,“发放”是众多乡村医生所担负的主要工作,治疗则成为一句空话。

  分析原因,河南省有关防疫专家认为,主要在于基层医务人员自身的业务水平还很低,他们不知道各种药物的适应症和用法,认为把药发完就没事了。由此导致的一个问题是,很多农民艾滋病患者在服药后出现反应便停止用药,影响到治疗效果。

  而村医的误治情况也现实存在。北京佑安医院长期关注艾滋病救治的大夫张可介绍,在河南很多地区,在医生的错误指导下,致使许多CD4+细胞在400或500以上的艾滋病患者也在服用药物(实际上只有CD4+细胞在200左右的患者服药比较适宜),而许多CD4+细胞较低的患者确由于轻微的副作用退出治疗,抗病毒治疗管理极为混乱。

  一个事实是,像沈丘县的小李庄,作为河南省重点村,在使用抗病毒药物治疗后,今年病人的死亡率仍然高达10%左右,从年初到现在,已有11名艾滋病人死去,其中包括两例病人因严重抗病毒药物毒副作用死亡,并引起了当地病人情绪波动。

  现在,河南当地已经有意识的经常给乡村医生开展免费培训。到目前为止,当地的医生已基本培训了两轮。

  但郭屯村老医生吴仲仁对上蔡县邀请的一些专家的讲解并不满意。他说,一些郑州来的专家连艾滋病人都没有见过,有的也只见过一两例,只照本宣科,带有很大的误导性。

  尽管有着这样那样的问题,事情毕竟在朝着有序的方向发展。作为患者,生活仍将继续,作为基层医生,工作也仍将继续。

  11月25日,河南上蔡下起了雪。芦岗乡到文楼的乡间公路上,一辆三轮车跑在雪地里,芦岗乡卫生院院长李治平带着几名医生租车去文楼了。

  李治平已经记不得这是多少次自己掏车费了,作为最著名的艾滋村,文楼有病人240多人。由于患者抵抗力极低,天气突变的时候也是他们最容易发病的时候。此前一天,上蔡县郭屯村,村里的腰鼓队进行了排练。30多名队员中基本都是艾滋病人,扭秧歌的时候是他们最快乐的时候。

  这个腰鼓队是在帮扶干部、村委及村医吴仲仁的共同努力下组建起来的,尽管有着种种的烦心事,但看着病人扭秧歌时的微笑,同样是吴仲仁最快乐的时候。 “除了延长他们的生命,还要让他们快乐地活着。”吴仲仁说道。

 

  河南省艾滋病五级防治体系

  省级定点医疗机构:  包括郑州大学第一附属医院、河南大学淮河医院、新乡医学院第一附属医院,负责指导全省危重、重症机会性感染、有伴发其他疾病或合并症的艾滋病患者的治疗。

  市级定点医院:  共21所,分别为18个省辖市的传染病医院或有传染科的综合医院和3所中医院,负责辖区内HIV/AIDS的抗病毒治疗、抗机会性感染及中医药参与艾滋病治疗工作等。

  县级定点医院:  每县一所,派医务人员进驻村医疗所,并接受乡卫生院转院重度患者。

  乡级医疗机构:  视情况进行选择。非重点村患者在乡卫生院救治,同时接收村医疗所较重病人救治。

  村医疗所:  全省38个艾滋病防治重点村每村一个,部分非重点村也开始建设村医疗所,是五级防治体系中的重点。负责本村艾滋病人的救治,如果病人病情严重,则转院至乡卫生院救治。

  □本报记者刘炳路河南驻马店、周口、郑州报道


2004年11月24日早上7时,河南省驻马店上蔡县郭屯村,一名艾滋病抗病毒治疗督导员在送药到艾滋病感染者家中的路上。
2004年11月24日早上7时,河南省驻马店上蔡县郭屯村,一名艾滋病抗病毒治疗督导员在送药到艾滋病感染者家中的路上。
2004年11月24日,上蔡县郭屯村崭新的村卫生所,瓷砖墙、水磨石地面,工作人员统一着装,条件不比一般的乡镇卫生院差。但这种村卫生所在当地很少见。
2004年11月24日,上蔡县郭屯村崭新的村卫生所,瓷砖墙、水磨石地面,工作人员统一着装,条件不比一般的乡镇卫生院差。但这种村卫生所在当地很少见。
来源:新京报 (责任编辑:王欣)
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